Askep Ca Mammae

Laporan Pendahuluan

A       Latar Belakang

Perkembangan Kanker telah dikenal oleh para pemikir sebelumnya dimana Hipokrates memberi nama kanker berasal dari bahasa latin yaitu “cancri atau kepiting” karena penyebarannya kesemua arah seperti kaki kepiting dan pada fase lanjut memberikan riwayat tidak dapat disembuhkan. Terminologi secara umum dipakai sekarang adalah tumor maligna atau neoplasma dimana neoplasma sendiri berasal dari bahasa yunani yang berarti pertumbuhan baru atau pembentukan baru. Sel normal dalam proses pembelahan sel dan membagi diri dalam proses yang teratur dengan tujuan yang khas dari perkembangan sel untuk mengganti sel yang rusak atau cedera sedangkan kalau sel itu membentuk jaringan baru disebut tumor atau neoplasma.(long, 1996)

      Neoplasma pada masa abnormal terdiri dari sel-sel yang mengalami proliferasi (proses bertambah banyak) bersifat otonom dan tak terkoordinasi, tidak adaptif meskipun rangsang dihilangkan terus tumbuh serta dibedakan atas jinak (benigna) yang sering disebut dengan tumor dan ganas (maligna) yang sering disebut kanker. Sifat neoplasma jinak (tumor) peristiwa lokal/setempat, proliferasi bersifat kohesif, pertumbuhan bersifat sebtrifugal dengan batas nyata, bergerak keluar, menyebabkan desakan jaringan sekitar, tidak menyebar jauh, laju pertumbuhan lambat dan ukuran tetap stabil selama berbulan-bulan/bertahun-tahun sedangkan sifat neoplasma ganas (Kanker) bertumbuh lebih cepat, progresif, tidak kohesif, penyebaran tidak teratur, tidak berkapsul, sukar dipisahkan dengan jaringan sekitar dan menyerbu kedaerah sekitar (infiltrasi), mencari jalan secara destruktif dimana sel neoplasma  melepaskan diri dari tumor primer menuju sirkulasi mengakibatkan emboli sel sehingga tersangkut, keluar pembuluh darah berproliferasi menjadi tumor sekunder bersifat metastasis atau pengalihan penyakit dari bagian / alat tubuh satu kealat atau bagian tubuh lainnya yang tidak saling berhubungan yang biasanya bersifat lebih ganas dimana produksi sel-sel yang tidak normal dan tidak mengikuti jaringan yang normal.

Salah satu neoplasma ganas yang sering terjadi pada beberapa kasus adalah carcinoma mammae dan jaringan sekitarnya

      Sehingga peran perawat dalam memberi asuhan keperwatan kepada pasien sangat besar dan sangat berpengaruh dimana perawat harus memiliki pengetahuan untuk pencegahan, pengawasan, dan pengobatan khususnya mengenai carcinoma mammae atau kanker mammae yang meliputi : 

B       Tujuan Askep Ca Mammae

§      Tujuan Umum

1.         Menurunkan angka kematian kanker payudara

2.         Meningkatkan kulalitas hidup penderita kanker payudara

3.         Mengurangi permasalahan psiko-sosial penderita kankerpayudara.

§      Tujuan Khusus

1.         Mempersiapkan mental penderita preoperatif

2.         Mengurangi perasaan nyeri pre d an post operatif

3.         Mengurangi bau busuk ulkus yang tidak mengenakan

4.              Melatih pergerakkan sendi bahu supaya tidak mengalami kontraktur

5.              Menghindari pembengkakan lengan

6.              Mencegah infeksi luka operasi

C.     Konsep Dasar Carsinoma Mammae

Pengertian

                  Carsinoma Mammae adalah pertumbuhan dan pembelahan sel khususnya sel pada jaringan mammae yang tidak normal/abnormal yang terbatas yang bertumbuh perlahan karena suplai limpatik yang jarang ketempat sekitar jaringan mamae yang banyak mengandung banyak pembuluh limfe dan meluas dengan cepat dan segera bermetastase.

Penyakit kanker payudara/mammae adalah penyakit keganasan yang berasal dari struktur parenchim payudara. Paling banyak berasal dari efitel duktus laktiferus (70 %), efitel lobulus (10%) sisanya sebagian kecil mengenai jaringan otot dan kulit payudara, kanker payudara/mammae tumbuh lokal ditempat semula, lalu selang beberapa waktu menyebar melalui saluran limfe (penyebaran sisitemik) keorgan vital lain seperti paru-paru, tulang, hati, otak dan kulit.

Etiologi

Karsinoma mammae secara pasti tidak diketahui penyebabnya tapi pencetus yang sering disebabkan olah estorogen yang lebih dikenal sebagai estorogen dependent mengandung eseptor  yang mengikat estradiol, suatu tife esterogen yang pertumbuhnya diangsang oleh esterogen, karena reseptor ini tidak muncul pada jaringan payudara yang normal

Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala paling dini adalah berupa tumbuhnya benjolan pada daerah mamae,

Klasifikasi TNM Kanker Payudara/mammae

Tahapan ukuran tumor	Keterlibatan nodul	Metatasis
I kurang dari 2 cm	Tidak aa NO	Tidak ada (MO)
II Kurang dari 5 cm (T1 dan T2)	Axillary nodes dapat berpindah (N1)	Tidak ada (MO)
III lebih dari 5 cm dengan invai kulit atau melebar pada dinding dada	Axillary nodes tetap atu dpat berpindah (N dan N2)	Tidak ada (MO)
IV setiap ukuran	Setiap nodes	Ya (M1)

Prognosa

Prognosa kanker payudara dlam hal pencapaiansurvival yang tinggi dan perbaikan kualitas idup dipengaruhi oleh banyak faktor. Faktor prognostik primer antara lain :

1. Status kelenjar getah ening (lympa node  status) : jum;ah kelenjar getah bening invasi kapsul
2. Diameter tumor (tumor size) : diametr tumor mempunyai korelasi dengan penyebarannya kelenjar getah bening
3. Hormon reseptor (HR) status : esterogen reseptor (ER), progesteron reseptor (PR)
4. Histopathology status : nuclear rade, histologic grade
5. S-phase: indeks profilasi sell
6. DNA ploidy : ondeks diploid dan undiploid cell
7. HER-2 /new reseptor(C-er B-2 reseptor
8. P53
9. Epiermal growth faktor reseptor (EGFR)
10. Cathepsin D
11. Angiognesis
12. Umur
13. Staadium panyakit

 Patologi 

Ket :

o   Apoptosis                                         : program sel dimatikan kalau abnormal

o   Protoencogen                                   : mengatur proses pertumbuhan

o   Tumor supresor gen                          : yang mengatur pertumbuhan

o   BCL2 & MDM 2                                            : meregulasi protein yang dihasilkan oleh gen

                                                                 suppresor

o   NER : Nucleotine eksesion refair       : gen perbaikkan

o   P53                                                 : protein yang mengatur expresi P21

o   P21                                                 : protein yang menekan CDK4,6

o   CDK                                                : Cyclin dependent protein kinase : yang berperan dalam pembelahan sel 

Patofisiologi 

Kanker  mammae merupakan penyebab utama kematian pada wanita karena kanker (Maternity Nursing, 1997: 254). Penyebab pasti belum diketahui, namun ada beberapa teori yang menjelaskan bagaimana terjadinya keganasan pada mammae, yaitu: 

Mekanisme hormonal, dimana perubahan keseimbangan hormone estrogen dan progesterone yang dihasilkan oleh ovarium mempengaruhi factor pertumbuhan sel mammae (Smeltzer & Bare, 2002: 1589). Dimana salah satu fungsi estrogen adalah merangasang pertumbuhan sel mammae .
Suatu penelitian menyatakan bahwa wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih jarang ditemukan menderita karcinoma mammae, tetapi hal itu tidak membuktikan bahwa hormone estrogenlah yang, menyebabkan kanker  mammae pada manusia. Namun menarche dini dan menopause lambat ternyata disertai peninmgkatan resiko Kanker  mammae dan resiko kanker  mammae lebih tinggi pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih dari 30 tahun. 

Virus,  Invasi virus yang diduga ada pada air susu ibu menyebabkan adanya massa abnormal pada sel yang sedang mengalami proliferasi.

Genetik
-  Kanker  mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena adanya “linkage genetic”  autosomal dominan.
- Penelitian tentang biomolekuler  kanker menyatakan delesi kromosom 17     mempunyai peranan penting untuk terjadinya transformasi malignan.
-  mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada klien dengan riwayat keluarga kanker mammae dan ovarium (Robbin & kumar, 1995) serta mutasi gen supresor tumor p 53 (Murray, 2002). 

Defisiensi imun
Defesiensi imun terutama limfosit T  menyebabkan penurunan produksi interferon yang berfungsi untuk menghambat terjadinya proliferasi sel dan jaringan kanker dan meningkatkan aktivitas antitumor .
Gangguan proliferasi tersebut akan menyebabkan timbulnya sel kanker pada jaringa epithelial dan paling sering pada system duktal. Mula-mula terjadi hyperplasia sel dengan perkembangan sel atipikal. Sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma in shtu dan menginvasi stroma. Kanker butuh waktu 7 tahun untuk dapat tumbuh dari sebuah sel tunggal menjadi massa yang cukup besar untuk bias diraba. Invasi sel kanker yang mengenai jaringan yang peka terhadap sensasi nyeri akan menimbulkan rasa nyeri, seperti periosteum dan pelksus saraf. Benjolan yang tumbuh dapat pecah dan terjadi ulserasi pada kanker lanjut.
Pertumbuhan sel terjadi irregular dan bisa menyebar melalui saluran limfe dan melalui aliran darah. Dari saluran limfe akan sampai di  kelenjer limfe menyebabkan terjadinya pembesaran kelenjer limfe regional. Disamping itu juga bisa menyebabkan edema limfatik dan kulit bercawak (peau d’ orange).  Penyebaran yang terjadi secara hematogen akan menyebabkan timbulnya metastasis pada jaringan  paru, pleura, otak tulang (terutama tulang tengkorak, vertebredan panggul)
Pada tahap terminal lanjut penderita umumnya menderita kehilangan progersif lemak tubuh dan badannya menjadi kurus disertai kelemahan yang sangat, anoreksia dan anemia. Simdrom yang melemahkan ini dinyatakan sebagai kakeksi kanker. 

D. Penatalaksanaan Ca Mammae/kanker payudara

1.         Pembedahan

Terapi bedah  bertujuan kuratif dan paliatif

Jenis terapi : lokal /lokoregional

Jenis terapi : terapi utama /terapi tambahan

Prinsif terapi kuratif bedah

Pengangkatan sel kanker secara kuratif dapat dilakukan dengan cara :

·         Modified radikal mastektomi

·         Breast conversing treatment (BCT) ± rekontruksi payudara

·         Tumorrektomi /lumpektomi /kuadran tektomi /parsial mastektomi ± diseksi axsila

Pengobatan bedah kuratif dilakukan pada kanker payudara dini (stadium 0, I, dan II), dan pegobatan paliatif bedah adalah dengan mengangkat kanker payudara secara makroskopis dan masih meninggalkan sel kanker secara mikroskopis  dan biasanya dilakukan pada stadium II dan IV dan juga untk mengurangi keluhan-keluhan penderita baik perdarahan, patah tulang dan pengobatan ulkus

Tife-tife  pembedahan untuk membuang ca mammae

·         Lympectomi           :

Pembuangan sederhana benjolan tumor

·         Mastektomi parsial :

pembuangan tumor dan 2,5 – 7,5 cm (1 sampai3 inci) jaringan sekitarnya ubcutaneoou s

·   Mastektomy :

pembuangan seluruh jaringan yang mendasari tumor payudara , meninggalkan /membiarkan kulit, areola dan memasukkan putting intact)

·   mastectomy sederhana         :

menghilangkan seluruh payudara tapi tidak dengan nodus axillary

·   modifikasi mastektomy radikal           :

menghilangkan seluruh payudara (dengan atau tanpa pectoralis minor) menghilangkan beberapa axilla lympa nodes

·   mastectoy radikal     :

menghilangkan seluruh payudara, acillary lympa nodes, pectolaris muscle (besar atau kecil, dan lemak dan fasia yang berdekatan dengan pembedahan

2.         Radioterapi

Pegobatan radioterapi adalah untu penobatanlokal /lokoregional yang sifatnya bisa kuratif ataupaliatif. Radioterapi dapat merupakan terapi utama , misalnya pada operasi BCT dan kanker payudara stadium lanjut III. Sebagai terapi tambahan/adjuvan biasanya diberikan bersama dengan terapi bedah dan kemoterapi pada kanker stadium I, II dan IIIA . Pengobatan kemoterapi umumnya diberikan dalam regimen poliferasi lebih baik dibanding pemberian pengobatan monofaramasi / monoterapi

3.         Hormon terapi

Pengobatan hormon terapi untuk pengobatan sistemik untuk meningkatkan survival, yaitu dengan pemberian anti esterogen, pemberian hormon aromatase inhibitor, antiGn RH, ovorektomi. Pemberian hormon ini sebagai adjuvan stadium I, II, III, IV terutama pada pasiien yangreceptor hormon positif, hormon terpi dapat juga digunakan  sebagai terapi p[ravelensi kanker payudara.

4.         Terapi Paliatif dan pain

Terapi paliatif untuk dapat dikerjakan sesuai dengan keluhan pasien, untuk tujuan perbaikan kualitas hhdup. Dapat bersifat medikamentosa, paliatif (pemberian obat-obat paliatif) dan non medicamentosa (radiasi paliatif dan pembedahan paliatif)

5.         Immunoterapi dan ioterapi

Sampai saat ini penggunaan immunoterapi seperti pemberian interferon, modified molekuler, biologi agent, masih bersifat terbatas sebagai terapi adjuvan untuk mendukung keberhasilan pengobatan-pengobatan lainnya.

Pengobatan bioterapi dengan rekayasa genetika u ntuk mengoreksi mutasi genetik untuk mengoreksi mutasi genetik masih dalam penelitian.

6.         Rehabilitasi fisik dan psikis

Penderita kanker payudara sebaiknya setelah mendapat  pengobatan konvensiobnal seperti pembedahan, penyinaran, kemoterapi sebaiknya dilakukan rehabolitasi fisik untuk mencegah timbulnya komplikasi akiabt treatment tersebut. Rehabilitasi psikis juga diperlukan untuk mendorong semangat hidup yang lebh baik.

7.         Kemoterapi

Pengobatan kemoterapi adalah pengobatan sisitemik yang mengguanakan obat-obat sitostatika melalui aliran sisitemik, sebagai terapi utama pada kanker stadium lanjut (stadium IIIB dan IV) dan sebagai terapi tambahan

      Pada kasus karsinoma mammae dapat dilakukan pengobatan dengan radiasi dan pengangkatan mammae (Mastektomi). Pengangatan tergantung sejauh mana pertumbuhan dan penyebaranya dipilih berdasar stadiumnya.dan chemoterapy

Asuhan Keperawatan klien pra dan pasca bedah Payudara, meliputi :

Persiapan dan perawatan sebelum dan sesudah operasi

1         Sebelum dilakukan pembedahan, penderita disiapkan secara optimal antara lain :

a.       Persiapan psikologis,

Persiapan psikologis bertujuan untuk membantu klien mempersiapkandiri dalam memhadapi operasi, perawta diharapkan mengetahui informasi dokter kepada pasien maupun keluarga, tentang macam tindakan yang akn dilakukan manfaatdan akibat yang mungkin muncul dan terjadi serta memberikan penjelasan tentang prosedur-prosedur yang akan dilakukan sebelum operasi.

b.       psikososial,

persiapan psikososial di tujukan menghindari adanya gangguan hubungan sosisal dan interpersonal dan peran dimasyarakat, akiabt perubahan kondisi kesehatan dimana klien seolah-olah klien tidak mampu menerima simpati dariorang lain, meraik diri dari pergaulan dan merasa canggung dan bersoislaisasi dengan masyarakat dalam kehidupan sehari-hari

c.       persiapan fisik yang baik,seperti :

Ü  perawatan ulkus pada kanker payudara

adanya bau yangtidak sedap yang dapat mengganngu lingkungan sekitaranya, kaena ituperlu adanya perawatan yang intensif sebelu operasi, bau ini terjadi karena adanya jaringan n ekrotik yangdisertaidengan infeksi sekunde, untuk mengaurangi bau tersebut dapat dilakukan nekrotomi dan pencucian luka, bisa dengan BWC 3 %,  betadine 10%, dan antiseptik lainnya, dan jangan lupa mengerjakan kultur pus dan sensitifitas tes bakterinya.

untuk mengatasi kesulitan-kesulitan atau komplikasi yang timbul kerena intervensi anesthesii maupun trauma pembedahannya.

Ü  Mengontrol data-data laboratorium, seperti pemeriksaan darah,  fungsi lever, fungsi normal, faal hemostasis, gula darah, , urine.

Ü  Menontrol kelengkapan data-data radiologi, seperti fhoto thorak, USG mamma, Mammografi, bone scan.

Ü  Pengosongan saluran pencernaan 6-8 jam dipuasakan kemudian 3-4 jam dilakukan lavemen,

Ü  Pencukuran rambut ketiak dilakukan 2 jam sebelum operasi

Ü  Mandi bersih dan keramas.

2.       Perawatan sesudah operasi

Mastektomi adalah suatu tindakan pengangkatan tumor beserta payudara dan kelenjar axilla.

1. Fase pasca anesthesi

Setelah dilakukan mastektomi, penderita dipindah keruang pemulihan disertai dengan oleh ahli anesthesidan staf profesional lainnya.

2. Mempertahankan ventilasi pulmoner

Menghindari terjadiya obstruksi  pada periode anestesi  pada saluran pernafasan, diakibatkan  penyumbatan oleh lidahyangjatuh, kebelakang dan tumpukan sekret, lendir yang terkumpul dalam faring trakea atau bronkhial ini dapat dicegah dengan posisi yang tepat dengan posisi miring/setengah telungkup dengan kepala ditengadahkan bila klien tidak bisa batuk dan mengeluarkan dahak atau lendir, harus dilakukan  penghisapan dengan suction.

3. Mempertahankan sirkulasi

Pada saat klien sadar, baik dan stabil, maka posisi tidur diatur ”semi fowler” untuk mengurangi oozing venous (keluarnya darah dari pembuluh-pembuluh darah halus) lengan diangkat untuk meningkatkan sirkulasi dan mencegah terjadinya udema, semua masalah ini gangguan rasa nyaman (nyeri) akibat dari sayatan luka operasi merupakan hal yang pailing sering terjadi

4. Masalah psikologis

Payudara merupakan alat vital seseorang ibu dan wanita, kelainan atau kehilangan akibat operasi payudara sangat terasa oleh pasien,haknya seperti dirampas sebagai wanita normal, ada rasa kehilangan tentang hubungannya dengan ssuami, dan hilangnya daya tarik serta serta pengaruh terhadap anak dari segi menyusui.

5. Mobilisasi fisik

Pada pasien pasca mastektomi perlu adanya latihan-latihan untuk mencegah atropi otot-otot kekakuan dan kontraktur sendi bahu, untuk mencegah kelainan bentuk (diformity) lainnya, maka latihan harus seimbang dengan menggunakan secara bersamaan.

Latihan awal bagi pasien pasca mastektomi :

Ü  Pada hari pembedahan, melenturkan dan meluaskan gerakkan jari-jari membalik-balikan lengan

Ü  Hari pertema pasca  operasi  harus sudah dimulai fisioterafi pasif dan aktif

Seperti :

o   Fisioterapi aktif : melatih gerakkan-gerakkan sendi bahu reduksi, rotasi ssendi bahu jika fisioteraifiditerapkan sedii mungkin tidak akan terjadi kontraktur sendi bahu dikemudian hari, dan juga dnegan fisioterafi dini, aliran drain lebih aktif dan lancar.

o   Selanjutnya pasien dapat mengosokkan gigi dan menyisir rambut, pasien haurs mengetahui gerakkan apa yang dilakukan dalam setiap latihan, misalnya dapat ,mengangkat lengan keatas, kesamping, dan kedepan, dapat menyisir rambut sendiri dan dapat memakai rambut sendiri, dengan lengan yang sakit, latihan harus kontiyu dan istirahat bila merasa sakit

3.       Perawatan post mastektomi

1. Pemasangan plester /hipafik

Dalam hal ini pemasangan plester pada operasi mastektomi hendaknya diperhatikan arah tarikan-tarikan kulit (langer ‘line) agar tidak melawan gerakkan-gerakkan alamiah, sehingga pasien dengan rileks menggerakkan sendi bahu tanpa hambatan dan tidak nyeri untuk itu perlu diperhatikan cara meletakkan kasa pada luka operasi dan cara melakukan fiksasi plester pada dinding dada.

§   Plester medial melewati garis midsternal

§   Plester posterior melewati garis axillaris line/garis ketiak

§   Plester posterior(belakang) melewati garis axillaris psoterior

§   Plester superior tidak melewati clavicula

§   Plester iferior harus melewati lubang drain

§   Untuk dibawah klavicula ujug hifavik dipotong miring seperti memotong baju dan dipasang miring dibawah ketiak sehingga tidak mengangu grakkan tangan.

2. Perawatan pada luka eksisi tumor

Bila dikerjakan tumorektomi,pakai hipafik ukuran 10 cm yang dibuat seperti BH sehingga menyangga payudara

3. Pemakaian drain redonm harus tetap vakum dan diukur jumlah cairan yang tertampung dalam botol drain tiap pagi, bila drain buntu, misalnya terjadi bekuan darah, bilain drain dengan PZ 5-10 cc supaya tetap lancar. Pada mastektomi radikal atau radikal modifikasi, drain umumnya dicabut setelah jumlah cairan dalam 24 jam tidak melebihi 20-30 cc, pada eksisi tumor mamma tidak melebihi 5 cc
4. Klien yang dikerjakan transplantasi kulit kalau kasa penutup luka basah dengan darah atau serum harus segera diganti, tetapi bola penutup  (thiersch) tidak boleh dibuka. Thiersch umumnya dibuka pada hari ke-7 pasc bedah untuk melihat apakah hidup atau mati

§  Kalau hidup, tutup lagi dengan sofratule dan kasa steril

§  Kalau tidak hidup,luka dapat dikompres dengan larutasn boor atau larutan garam fisiologis dan buang jaringan yang nekrotik.

§  Demikian pula halnya kasa penutup donor dan dibuka hari ke 14, keculai kalau ada tanda-tanda infeksi

5. Pemberian injeksi dan pengambilan darah

Pada klien yang dilakukan mastektomi radikal modifikasi sebagian besar kelenjar dari saluran getah bening axilla dieksisi, yang memudahkan terjadinya oedema lengan. Untuk mencegahnyajangan melkukan injekdi, mamasang infus, mengabil darah, dsb pada sisi yang sakit. Penderita harus menjaga lengn dan tangannya dengan baik supaya jangan sampai terjadi luka atau injeksi yangakan menambah kerusakansluran limfe diketiak yang sudah minimal, karena kalau terjadi oedema lengan sangat sukar mengoreksinya dan mungkin memerlukan operasi trasposisi omentum untuk mengatasinya.

6. Pengukuran tensi

Pemgukuran tensi jaringan pada lengan homolateral dan diseksi axilla karena memudahkan terjadinya oedema lengan.

E.      Dasar data pengkajian keperawatan

Data pre dan post operasi tergantung pada tipe khusus atau lokasi proses kanker dan komplikasi yang ada.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

CA MAMMAE

Pengkajian

1.          Biodata

Ca mammae terjadi terutama pada usia lanjut (diatas 50 th), tetapi 80 % terjadi pada usia 35 tahun sampai 65 tahun cendrung meningkat 6 kali lipat

Jenis kelamin : laki-laki dibanding 1 :100

2.          Keluhan utama

        Data Subjektif

Klien mengeluh adanya benjolan atau ulkus padapayudara an kadang-kadang timbul nyeri, serta perasaan takut atau cemas.

Data Objektif

Pada payudara terdapat adanya borok atau nodul-nodul yang mengeras serta bau tidak enak yang menyengat

Klien tampak enggan bergaul dan berintegrasi dengan pasien lain

Klien terlihat  sedih dan sering melamun

Observasi gejala memegang payudara dan wajah tampak menyeringai

3.          Riwayat penyakit

a.          Sekarang :           Klien mengeluh adanya benjolan atau ulkus pada payudara dan kadang-

kadang timbul nyeri, serta perasaan takut atau cemas.Pada payudara terdapat adanya borok atau nodul-nodul yang mengeras serta bau tidak enak yang menyengat Klien tampak enggan bergaul dan berintegrasi dengan pasien lainKlien terlihat  sedih dan sering melamun, Observasi gejala memegang payudara dan wajah tampak menyeringai

b.         Dahulu:                 adanya siklus perubahan hormonal yang lama dan tidak ada heti-hentinya, menarche awal, menopuse terlambat dan tidak ada kehamilan,(long,1996), adanya riwayat kanker sebelumnya, riwayat kehamilan (nullipara, multipara), penggunaan obat-obatan hormonal kontrapsepsi, riwayat menstruasi (early menarce, late menopouse). Adanya papaaran radiasi riwayat peminum alkohol

c.          Keluarga:             Ibu dan anak prempuan khususnya dengan kanker   premenopuse atau kanker payudara bilateral, adanya anggota keluarga yang menderita ca mammae

4.          Pemeriksaan Ca Mammae/kanker payudara meliputi :

o   Pemeriksaan skrening

Tujuan untuk menemukan kanker payudara dini pada penderita asimptomatis (tanpa keluhan) dengan tujuan menurunkan anka kamtian standar pemeriksaan skrining payudara dapat dilakukan dengan

Mammografi        : tebukti lebih akurat mendeteksi kanker payudara berdiameter kurang dari 0,5 cm dengan acuration rate : ± 80-90 %

o   Pemeriksaan Diagnostik

Meliputi :

1.       Anamnesa cermat mengenai waktu timbulnya tuor dan ada tidaknya faktor resiko

2.       Ifeksi tanda-tanda kecurigaan kanker payudara

3.       Palpasi, tanda-tanda kanker payudara.

o       Pemeriksaan Imaging

Terdiri dari :

1.       Mammografi

2.       USG

3.       MRI

o   Pemeriksaan Mikroskopik

Pemeriksaan mikroskopik terdiri dari :

1.       Pemeriksaan biopsi terbuka (open Biopsy) : insisional biopsi dan eksisional biopsi

2.       Pemeriksaan biopsi tertutup (minimal invasif biopsy) : needle aspiration biopsy, trucut biopsy

Needle aspiraton biopsy merupakan piliha utama untuk pemeriksaan diagnostik tumor payudara yang palpable mass, accuration rate ±  95 %

o   Pemeriksaan tambahan

1.       Pemeriksaan torak fhoto

2.       Pemeriksaaan bone scaning /bone survey

3.       Pemeriksaan USG Abdomen /Bone siurvey

4.       Pemeriksaan USG abdomen/CT scan abdomen

5.       Pemeriksaan  tumor marker

6.       Pemeriksaan darah/fungsiliver dan tulang

7.       Pemeriksaan head CT-scan

KOMPLIKASI KEMOTHERAPI

§  Efek samping :

-          nausea, vomiting

-          alopecia

-          rasa (pengecap) menurun

-          mucositis

§  toksik

-          hematologik : depresi sumsum tulang, anemia

-          ginjal, hepar

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A.       Sistem Integumen

1.       Perhatikan : nyeri, bengkak, flebitis, ulkus

2.       Inspeksi kemerahan & gatal, eritema

3.       Perhatikan pigmentasi kulit

4.       Kondisi gusi, gigi, mukosa & lidah

B.       Sistem Gastrointestinalis

1.       Kaji frekwensi, mulai, durasi, berat ringannya mual & muntah setelah pemberian kemotherapi

2.       Observasi perubahan keseimbangan cairan & elektrolit

3.       Kaji diare & konstipasi

4.       Kaji anoreksia

5.       Kaji : jaundice, nyeri abdomen kuadran atas kanan

C.      Sistem Hematopoetik

1.       Kaji Netropenia

§  Kaji tanda infeksi

§  Auskultasi paru

§  Perhatikan batuk produktif & nafas dispnoe

§  Kaji suhu

2.       Kaji Trombositopenia : < 50.000/m3 – menengah, < 20.000/m3 – berat

3.       Kaji Anemia

§  Warna kulit, capilarry refill

§  Dispnoe, lemah, palpitasi, vertigo

D.      Sistem Respiratorik & Kardiovaskular

1.       Kaji terhadap fibrosis paru yang ditandai : Dispnoe, kering, batuk non produktif – terutama bleomisin

2.       Kaji tanda CHF

3.       Lakukan pemeriksaan EKG

E.       Sistem Neuromuskular

1.       Perhatikan adanya perubahan aktifitas motorik

2.       Perhatikan adanya parestesia

3.       Evaluasi refleks

4.       Kaji ataksia, lemah, menyeret kaki

5.       Kaji gangguan pendengaran

6.       Diskusikan ADL

F.       Sistem genitourinari

1.       Kaji frekwensi BAK

2.       Perhatikan bau, warna, kekeruhan urine

3.       Kaji : hematuria, oliguria, anuria

4.       Monitor BUN, kreatinin

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.       Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan netropenia

2.       Resiko perlukaan berhubungan dengan trombositopenia

3.       Lemah berhubungan dengan anemia

4.       Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan efek samping

5.       Perubahan selaput mukosa berhubungan dengan stomatitis

6.       Perubahan gambaran diri berhubungan dengan alopecia

INTERVENSI KEPERAWATAN

1.       Mencegah infeksi

2.       Mencegah perdarahan

3.       Mengurangi kelelahan

4.       Meningkatkan nutrisi

5.       Mengurangi stomatitis

6.       Meningkatkan koping pada perubahan gambaran diri

THERAPI RADIASI

Terapi radiasi menggunakan energi tinggi & getaran ion. Dapat menimbulkan kerusakan molekul sel dan perubahan biokimia : mematikan sel kanker

Jenis therapi radiasi :

§  Teletherapi : cobalt, lineacc

§  Brakhitherapi : dosis tinggi lebih terlokalisasi

§  Intra operative radioterapi, hipertermia

Pertimbangan klinis :

§  Indikasi : digunakan tersendiri atau kombinasi

§  Perencanaan pengobatan

Komplikasi :

Komplikasi tergantung dari lokasi, jenis radiasi, dosis, status kesehatan klien

1.       Efek samping akut 1 – 6 bulan

-          eritema

-          lemah & lunglai

-          nausea, muntah, diare

-          oral : kering, mucositis, xerostomia

-          dispnoe, pnemonia

-          sistitis

2.       Efek samping kronis > dari 6 bulan

-          Kulit : fibrosis, kehitaman permanen atropi

-          Gastro intestinal : fibrosis, obstruksi, ulkus, striktur

-          Oral : xerostomia, pengecapan menurun, caries gigi

-          Paru : fibrosis

-          Ginjal : nefritis, fibrosis

-          Kanker lain 5 – 7% leukemia

Pengkajian

1.       Sistem terkait

2.       Emosi/psikologis klien

Intervensi Keperawatan

1.       Mempertahankan perawatan kulit secara optimal

-          informasikan tentang reaksi kulit

-          jangan menggunakan lotion, minyak kosmetik pada lokasi therapi hanya tepung maizena

-          hindari, penekanan, penggosokan, garuk

2.       Memastikan terlindungi dari efek radiasi

F.      Prioritas keperawatan pre dan post operasi

PREOPERASI

      1. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang pra dan pascaoperasi dan takut akan kecacatan.

       Batasan Karakteristik : Mengungkapkan keluhan khusus, merasa tidak mampu, meminta informasi, mengungkapkan kurang mengerti dan gelisah, menolak operasi.

       Goal : Cemas berkurang atau hilang.

       Kriteria Hasil : Mengungkapkan perasaan dan pikirannya secara terbuka, melaporkan berkurangnya cemas dan takut, mengungkapkan mengerti tentang pre dan post operasi, secara verbal mengemukakan menyadari terhadap apa yang diinginkannya yaitu menyesuaikan diri terhadap perubahan fisiknya.

       Rencana Tindakan :

1.       Jelaskan apa yang terjadi selama periode praoperasi dan pascaoperasi, termasuk tes laboratorium praoperasi, persiapan kulit, alasan status puasa,obat-obatan praoperasi,obat-obatan posoperasi, tinggal di ruang pemulihan, dan program paskaoprasi. Informasikan pada klien obat nyeri tersedia bila diperlukan untuk mengontrol nyeri.Rasional pengetahuan tentang apa yang diperkirakan membantu mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerjasama pasien.

2.       Jika mastektomi akan dilakukan, konsultasikan dulu dengan pasien dan dokter untuk mendapatkan kunjungan dari tim medis yang bersangkutan. Atur waktu untuk berdiskusi dengan terapi tentang alternatif metoda-metoda untuk rehabilitasi suara.Rasional mengetahui apa yang diharapkan  dan melihat hasil yang sukses membantu menurunkan kecemasan dan memungkinkan pasien berpikir realistik.

3.       Izinkan pasien untuk mengetahui keadaan pascaoperasi : satu atau dua hari akan dirawat di UPI sebelum kembali ke ruangan semula,. Rasional pengetahuan tentang apa yang diharapkan dari intervensi bedah membantu menurunkan kecemasan dan memungkinkan pasien untuk memikirkan tujuan yang realistik.

4.       Jika akan dilakukan matektomi, ajarkan pasien dan latih cara-cara latihan sebagai berikut :

Latihan awal bagi pasien pasca mastektomi :

Ü  Pada hari pembedahan, melenturkan dan meluaskan gerakkan jari-jari membalik-balikan lengan

Ü  Hari pertema pasca  operasi  harus sudah dimulai fisioterafi pasif dan aktif

Seperti :

o   Fisioterapi aktif : melatih gerakkan-gerakkan sendi bahu reduksi, rotasi ssendi bahu jika fisioteraifiditerapkan sedii mungkin tidak akan terj`di kontraktur sendi bahu dikemudian hari, dan juga dnegan fisioterafi dini, aliran drain lebih aktif dan lancar.

o   Selanjutnya pasien dapat mengosokkan gigi dan menyisir rambut, pasien haurs mengetahui gerakkan apa yang dilakukan dalam setiap latihan, misalnya dapat ,mengangkat lengan keatas, kesamping, dan kedepan, dapat menyisir rambut sendiri dan dapat memakai rambut sendiri, dengan lengan yang sakit, latihan harus kontiyu dan istirahat bila merasa sakit

2.         Menolak operasi berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur pre dan pascaoperasi, kecemasan, ketakutan akan kecacatan dan ancaman kematian.      

Karakteristik data : kurang kerjasama dan menolak untuk dioperasi,menanyakan informasi tentang persiapan pre dan prosedur posoperasi.

Goal : Klien akan bersedia dioperasi.

Kriteria hasil : Mengungkapkan perasaan dan pikirannya secara terbuka, mengatakan mengerti pre dan posoperasi, mengatakan berkurangnya kecemasan, klien dioperasi.

Rencana tindakan :

1.       Kaji faktor-faktor yang menyebabkan klien menolak untuk dioperasi.

2.       Anjurkan keluarga untuk memberikan suport seperti dukungan spiritual.

3.       Direncanakan tindakan sesuai diagnosa keperawatan no.1.

POSt OPERASI

1.       Mempertahankan jalan napas tetap terbuka, ventilasi adekuat.

2.       Membantu pasien dalam mengembangkan metode komunikasi alternatif.

3.       Memperbaiki atau mempertahankan integritas kulit.

4.       Membuat atau mempertahankan nutrisi adekuat.

5.       Memberikan dukungan emosi untuk penerimaan gambaran diri yang terganggu.

6.       Memberikan informasi tentang proses penyakit atau prognosis dan pengobatan.

Tujuan Pemulangan

1.       Ventilasi atau oksigenasi adekuat untuk kebutuhan individu.

2.       Komunikasi dengan efektif.

3.       Komplikasi tercegah atau minimal.

4.       Memulai untuk mengatasi gambaran diri.

5.       Proses penyakit atau prognosis dan program terapi dapat dipahami.

Diagnosa Keperawatan

1.       Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan efek dari anestesi, gangguan kemampuan untuk bernapas, batuk dan menelan, serta sekresi banyak dan kental.

Batasan karakteristik : sulit bernapas, perubahan pada frekwensi atau kedalaman pernapasan,penggunaan otot aksesori pernapasan, bunyi napas tidak normal,sianosis.

Goal : Klien akan mempertahankan jalan napas tetap terbuka.

Kriteria hasil : bunyi napas bersih dan jelas, tidak sesak, tidak sianosis,frekwensi napas normal.

Rencana tindakan :

Mandiri

1)       Awasi frekwensi atau kedalaman pernapasan.Auskultasi bunyi napas. Selidiki kegelisahan, dispnea, dan sianosis. Rasional perubahan pada pernapasan, adanya ronki,mengi,diduga adanya retensi sekret.

2)       Tinggikan kepala 30-45 derajat. Rasional memudahkan drainase sekret, kerja pernapasan dan ekspansi paru.

3)       Dorong menelan bila pasien mampu. Rasional mencegah pengumpulan sekret oral menurunkan resiko aspirasi. Catatan : menelan terganggu bila epiglotis diangkat atau edema paskaoperasi bermakna dan nyeri terjadi.

4)       Dorong batuk efektif dan napas dalam. Rasional memobilisasi sekret untuk membersihkan jalan napas dan membantu mencegah komplikasi pernapasan.

5)       Hisap selang laringektomi atau trakeotomi, oral dan rongga nasal. Catat jumlah, warna dan konsistensi sekret. Rasional  mencegah sekresi menyumbat jalan napas, khususnya bila kemampuan menelan terganggu dan pasien tidak dapat meniup lewat hidung.

6)       Observasi jaringan sekitar selang terhadap adanya perdarahan. Ubah posisi pasien untuk memeriksa adanya pengumpulan darah dibelakang leher atau balutan posterior.Rasional sedikit jumlah perembesan mungkin terjadi. Namun perdarahan terus-menerus atau timbulnya perdarahan tiba-tiba yang tidak terkontrol dan menunjukkan sulit bernapas secara tiba-tiba.

7)       Ganti selang atau kanul sesuai indikasi. Rasional mencegah akumulasi sekret dan perlengketan mukosa tebal dari obstruksi jalan napas. Catatan : ini penyebab umum distres pernapasan atau henti napas pada paskaoperasi.

Kolaborasi

8)      Berikan humidifikasi tambahan, contoh tekanan  udara atau oksigen  dan peningkatan masukan cairan.Rasional fisiologi normal ( hidung) berarti menyaring atau melembabkan  udara yang lewat.Tambahan kelembaban menurunkan mengerasnya mukosa dan memudahkan batuk atau penghisapan sekret melalui stoma.

9)      Awasi seri GDA atau nadi oksimetri, foto dada. Rasional pengumpulan sekret atau adanya ateletaksis dapat menimbulkan pneumonia yang memerlukan tindakan terapi lebih agresif.

2.       Kerusakan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan bedah     pengangkatan, radiasi atau agen kemoterapi, gangguan sirkulasi atau suplai darah,pembentukan udema dan pengumpulan atau drainase terus-menerus.

Karakteristik data : kerusakan permukaan kulit atau jaringan, kerusakan lapisan kulit atau jaringan.

Goal : Menunjukkan waktu penyembuhan yang tepat tanpa komplikasi.

Kriteria hasil : integritas jaringan dan kulit sembuh tanpa komplikasi

Rencana tindakan :

1)       Kaji warna kulit, suhu dan pengisian kapiler pada area operasi dan tandur kulit.Rasional kulit harus berwarna merah muda atau mirip dengan warna kulit sekitarnya. Sianosis dan pengisian lambat dapat menunjukkan kongesti vena, yang dapat menimbulkan iskemia atau nekrosis jaringan.

2)       Pertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajat. Awasi edema wajah ( biasanya meningkat pada hari ketiga-kelima pascaoperasi ).Rasional meminimalkan kongesti jaringan paskaoperasi dan edema sehubungan dengan eksisi saluran limfe.

3)       Pertahankan posisi somifowler pada punggung atau sisi yang tidak sakit dengan lengan tinggi dan disokong dengan bantal Rasional memabantu drainase dengan bantuan gravitasi

4)       Awasi drainase berdarah dari sisi operasi, jahitan dan drein.Rasional drainase berdarah biasanya tetap sedikit setelah 24 jam pertama. Perdarahan terus-menerus menunjukkan masalah yang memerlukan perhatian medik.

5)       Catat atau laporkan adanya drainase seperti susu. Rasional drainase seperti susu menunjukkan kebocoran duktus limfe torakal ( dapat menyebabkan kekurangan cairan tubuh dan elektrolit ).Kebocoran ini dapat sembuh spontan atau memerlukan penutupan bedah.

6)       Ganti balutan sesuai indikasi bila digunakan. Rasional balutan basah meningkatkan resiko kerusakan jaringan atau infeksi. Catatan : balutan tekan tidak digunakan diatas lembaran kulit karena suplai darah mudah dipengaruhi.

7)       Bersihkan insisi dengan cairan garam faal steril dan peroksida ( campuran 1 : 1 ) setelah balutan diangkat. Rasional mencegah pembetukan kerak , yang dapat menjebak drainase purulen, merusak tepi kulit, dan meningkatkan ukuran luka. Peroksida tidak banyak digunakan karena dapat membakar tepi dan menggangu penyembuhan.

8)       Jangan melakukan pengukuran TDm menginjeksikan obat atau memasukkan IV pada lengan yang sakit. Rasional, meningkatkan pontensial konstriksi infewksi, dan limfadema pada sisi yang sakit

9)       Kosongkan drain luka secara periodik catat jumlah dan karakteristik drainase

Rasional, akumulasi cairan drainase (cont, limfe, darah meningkatkan penyembuhan dan menurunkan kerentanan terhadap infeksi, alat penghisap (contoh, hemovac, jacsonfart) sering dimasukkan selama masa pembedahan untuk mempetahankan tekanan negatif pad aluka, selang bisanya diangkat sekitar hari ketiga atau bila drainase berhenti.

Kolaborasi

10)   Berikan antibiotik oral, topikal dan IV sesuai indikasi. Rasional mencegah atau mengontrol infeksi.

3.       Perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan dehidrasi, kebersihan oral tidak adekuat, kanker oral, penurunan produksi saliva sekunder terhadap radiasi atau prosedur pembedahan dan defisit nutrisi.

Karakteristik data : Xerostomia ( mulut kering ), ketidaknyamanan mulut, saliva kental atau banyak, penurunan produksi saliva, lidah kering,pecah dan kotor,bibir inflamasi, tidak ada gigi.

Goal : menunjukkan membran mukosa oral baik atau integritas membran mukosa baik.

Kriteria Hasil : mulut lembab atau tidak kering, mulut terasa segar, lidah normal, bersih dan tidak pecah, tidak ada tanda inflamasi pada bibir.

Rencana tindakan :

Mandiri

1)       Inspeksi rongga oral dan perhatikan perubahan pada saliva.Rasional kerusakan  pada kelenjar saliva dapat menurunkan produksi saliva, mengakibatkan mulut kering. Penumpukan dan pengaliran saliva dapat terjadi karena penurunan kemampuan menelan atau nyeri tenggorok dan mulut.

2)       Perhatikan perubahan pada lidah, bibir, geligi dan gusi serta membran mukosa. Rasional pembedahan meliputi reseksi parsial dari lidah, platum lunak, dan faring. Pasien akan mengalami penurunan sensasi dan gerakan lidah, dengan kesulitan menelan dan peningkatan resiko aspirasi sekresi, serta potensial hemoragi. Pembedahan dapat mengankat bagian bibir mengakibatkan pengaliran saliva tidak terkontrol. Geligi mungkin tidak utuh ( pembedahan ) atau mungkin kondisinya buruk karena malnutrisi dan terapi kimia. Gusi juga dapat terinflamasi karena higiene yang buruk, riwayat lama dari merokok atau mengunyah tembakau atau terapi kimia. Membran mukosa mungkin sangat kering, ulserasi,eritema,dan edema.

3)       Hisapan rongga oral secara perlahan atau sering. Biarkan pasien melakukan pengisapan sendiri bila mungkin atau menggunakan kasa untuk mengalirkan sekresi. Rasional saliva mengandung enzim pencernaan yang mungkin bersifat erosif pada jaringan yang terpajan. Karena pengalirannya konstan, pasien dapat meningkatkan kenyamanan sendiri dan meningkatkan higiene oral.

4)       Tunjukkan pasien bagaimana menyikat bagian dalam mulut, platum, lidah dan geligi dengan sering. Rasional menurunkan bakteri dan resiko infeksi, meningkatkan penyembuhan jaringan dan kenyamanan.

5)       Berikan pelumas pada bibir; berikan irigasi oral sesuai indikasi. Rasional mengatasi efek kekeringan dari tindakan terapeutik; menghilangkan sifat erosif dari sekresi.

4.       Nyeri akut berhubungan dengan insisi bedah, pembengkakan jaringan,adanya selang nasogastrik atau orogastrik.

  Karakteristik data : Ketidaknyamanan pada area bedah atau nyeri karena insisi bedah, perilaku distraksi, gelisah, perilaku berhati-hati.

Goal : Nyeri klien akan berkurang atau hilang.

Kriteria hasil : klien mengatakan nyeri hilang, tidak gelisah, rileks dan ekpresi wajah ceria.

Rencana tindakan :

1)       Kaji keluahan nyeri, perhatikan lokasi, lamanya dan intensitas nyeri (o-10). Perhatikan petunjuk verbal dan nor verbal. Rasional membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan untuk efektif analgesik. Jumlah jaringan, otot, dan sisitem limfatik diangkat dapat dapat mempengaruhi jumlah nyeri yang dialami. Kerusakan saraf pada regio aksilaris yang menyebabkan kebas pada lengan atas dan regio skapula yang dapat ditoleransi daripada nyeri pembedahan catatan : nyeri pada dinding dapat terjadidari tegangan otot, dipengaruhi oleh panas atau dingin ekstrem, dan berlanjut selama beberapa bulan.

2)       Diskusikan masih adanya sensasipayudara normal. Rasional memberikan kenyakinan bahwa sensasi bukan imajinasi dan penghilangan dapat dilakukan

3)       Batu pasien menemukan posisi yang nyaman. Rasional. Peninggian lengan, ukuran baju,  dan adanya drain mempengaruhi kemampuan pasien utuk rilwks dan tidur/istirahat secara efektif.

4)       Catat indikator non verbal dan respon automatik terhadap nyeri. Evaluasi efek analgesik. Rasional alat menentukan adanya nyeri dan keefektifan obat.

5)       Anjurkan penggunaan perilaku manajemen stres, contoh teknik relaksasi, bimbingan imajinasi. Rasional meningkatkan rasa sehat, dapat menurunkan kebutuhan analgesik dan meningkatkan penyembuhan.

6)       Kolaborasi dengan pemberian analgesik, contoh codein, ASA, dan Darvon sesuai indikasi. Rasional derajat nyeri sehubungan dengan luas dan dampak psikologi pembedahan sesuai dengan kondisi tubuh.Diharapkan dapat menurunkan atau menghilangkan nyeri.

5.       Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan payudara, perubahan anatomi tubuh.

Karakteristik data :perasaan negatif tentang citra diri, perubahan dalam keterlibatan sosial, ansietas, depresi, kurang kontak mata.

Goal : Mengidentifikasi perasaan dan metode koping untuk persepsi negatif pada diri sendiri.

Kriteria hasil : menunjukkan adaptasi awal terhadap perubahan tubuh sebagai bukti dengan partisipasi aktivitas perawatan diri dan interaksi positip dengan orang lain.Berkomunikasi dengan orang terdekat tentang perubahan peran yang telah terjadi.Mulai mengembangkan rencana untuk perubahan pola hidup. Berpartisipasi dalam tim sebagai upaya melaksanakan rehabilitasi.

Rencana tindakan :

1)       Diskusikan arti kehilangan atau perubahan dengan pasien, identifikasi persepsi situasi atau harapan yang akan datang.Rasional alat dalam mengidentifikasi atau mengartikan masalah untuk memfokuskan perhatian dan intervensi secara konstruktif.

2)       Catat bahasa tubuh non verbal, perilaku negatif atau bicara sendiri. Kaji pengrusakan diri atau perilaku bunuh diri. Rasional dapat menunjukkan depresi atau keputusasaan, kebutuhan untuk pengkajian lanjut atau intervensi lebih intensif.

3)       Catat reaksi emosi, contoh kehilangan, depresi, marah. Rasional pasien dapat mengalami depresi cepat setelah pembedahan atau reaksi syok dan menyangkal. Penerimaan perubahan tidak dapat dipaksakan dan proses kehilangan membutuhkan waktu untuk membaik.

4)       Susun batasan pada perilaku maladaptif, bantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku positip yang akan membaik. Rasional penolakan dapat mengakibatkan penurunan harga diri dan mempengaruhi penerimaan gambaran diri yang baru.

5)       Kolaboratif dengan merujuk pasien atau orang terdekat ke sumber pendukung, contoh ahli terapi psikologis, pekerja sosial, konseling keluarga. Rasional pendekatan menyeluruh diperlukan untuk membantu pasien menghadapi rehabilitasi dan kesehatan. Keluarga memerlukan bantuan dalam pemahaman proses yang pasien lalui dan membantu mereka dalam emosi mereka. Tujuannya adalah memampukan mereka untuk melawan kecendrungan untuk menolak dari atau isolasi pasien dari kontak sosial.

6.         Ganguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan massa otot/ kekuatan otot akiabt luka bekas operasi

Karakteristik data : perasaannyeri pada saatr aktifitas, menolak untuk bergerak, membatasi rentang gerak.

Goal : mobilisasi fisik dapat terpenuhi dan berpartisifasi aktif dalam terapi.

Kriteria hasil : menunukkan tehnik yang memampukan melakukan aktivitas, Peningkatan kekuatan  bagian dalam tubuh yang sakit.

Intervensi :

1)       Tinggikan lengan yang sakit sesuaiindikasi mulai melakukan rentang gerak psif (con : pleksi/ekstensi siku, pronasi/supinasi pergelangan, menekuk/ekstensi jari) sesegera mungkin. Rasional. Meningkatkan aliran limfe vena, mengurngi kemungkinan limfadema. Latihan pasca oerasi dini biasanya muaipada 24 jam pertama untuk mencegah kekakuan sendi yang dapat berlanjut pada keterbatasan gerak/mobilisasi.

2)       Biarkan pasien untuk menggunakan lengan utuk kebersihan diri, contoh makan, menyisir rambut, mencucui muka, Rasionalpeningkatan sirkulasi, membantu meminimalkan edema dan mempertahankan kekuaatan dan fungsi lengn da tangan, aktivitas ini menggunakan lengan tanpa abduksi yang dapat menekan jahitan pada periode pasca operasi.

3)       Bantu dalam perawatan diri  sesuai dengan keperlan. Rasional . menghemat energi mencegah kelelahan.

4)       Tingkatkan latihan ssesuai indikasi, contoh ekstensi aktif lengandan rotasi bahu saat berbaring sitempat tidur, mengpakkan pendulum, memutar tali, mengangkat lengan untuk menyentuh ujung jari dibelakang kepala. Rasional mencegah kekakuan sendi, meningkatkan sirkulasi dan mempertahankan  tonus otot bahu dengan lengan.

5)       Lanjttkan pada tangan (jari berjalan didinding) menjepit tangan dibelakang kepala, dan latihan abduksi penuh sesgera mungkin pasien dapat melakukan Rasional karenakelompok latihan ini dapat menyebabkan tegangan berlebihan pada insisi, sampai terjadi proses penyembuhan lebih lanjut, latihan dihentikan.

6)       Evaluasi adanya /derajat latihan sehubungan dengan nyeri dan perubahan mobilisasi sendi, mengukur lengan atas dan lengan bawah bila terjadi udema.rasional. mengawasi kemujuan/perbaikkan koplikasi dapat memerlukan penundaan untuk meningkatkan adanya latihan dan menunggu  sampai penyembuhan berikutnya.

DAFTAR    PUSTAKA

Dunna, D.I. Et al. 1995. Medical  Surgical Nursing ; A Nursing Process Approach 2 nd Edition : WB Sauders.

Long, C. Barbara (1996). Essential Of Medical – Surgical Nursing A Nursing Process Approcach. C.V Mosbx Company St Louis, USA.

PPNI pertemuaan ilmiah perawat bedah Indonesia (2000) “ Pendekatan asuhan keperawtan secara parifurna dalam penanganan kasus bedah” Surabaya

Rothrock, C. J. 2000. Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif. EGC : Jakarta.

Sjamsuhidajat & Wim De Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC : Jakarta.