askep appendiktomi

LAPORAN PENDAHULUAN

---

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN KLIEN APENDISITIS

I.             KONSEP MEDIS

A.       Pengertian

Apendisitis merupakan peradangan pada apendik periformis. Apendik periformis merupakan saluran kecil dengan diameter kurang lebih sebesar pensil dengan panjang 2-6 inci. Lokasi apendik pada daerah illiaka kanan, di bawah katup iliocaecal, tepatnya pada dinding abdomen di bawah titik Mc Burney.

B.        Patofisiologi

Penyebab utama appendisitis adalah obstruksi penyumbatan yang dapat disebabkan oleh hiperplasia dari folikel limfoid merupakan penyebab terbanyak, adanya fekalit dalam lumen appendiks.  Adanya benda asing seperti cacing, stiktura karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, sebab lain misalnya keganasan (karsinoma karsinoid).

Massa/Tinja/Benda Asing

↓

Obstruksi lumen apendiks

↓

Peradangan

↓

Sekresi mukus tidak dapat keluar

Pembengkakan jaringan limfoid

↓

Peregangan apendiks

↓

Tekanan intra-luminal ↑

Suplai darah terganggu

↓

Hipoksia jaringan

↓

Nyeri

Obstruksi apendiks itu menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa terbendung, makin lama mukus yang terbendung makin banyak dan menekan dinding appendiks oedem serta merangsang tunika serosa dan peritonium viseral.  Oleh karena itu persarafan appendiks sama dengan usus yaitu torakal X maka rangsangan itu dirasakan sebagai rasa sakit disekitar umblikus.

Mukus yang terkumpul itu lalu terinfeksi oleh bakteri menjadi nanah, kemudian timbul gangguan aliran vena, sedangkan arteri belum terganggu, peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritomium parietal setempat, sehingga menimbulkan rasa sakit dikanan bawah, keadaan ini disebut dengan appendisitis supuratif akut.

Bila kemudian aliran arteri terganggu maka timbul alergen dan ini disebut dengan appendisitis gangrenosa. Bila dinding apendiks yang telah akut itu pecah, dinamakan appendisitis perforasi. Bila omentum usus yang berdekatan dapat mengelilingi apendiks yang meradang atau perforasi akan timbul suatu masa lokal, keadaan ini disebut sebagai appendisitis abses.  Pada anak – anak karena omentum masih pendek dan tipis, apendiks yang relatif lebih panjang , dinding apendiks yang lebih tipis dan daya tahan tubuh yang masih kurang, demikian juga pada orang tua karena telah ada gangguan pembuluh darah, maka perforasi terjadi lebih cepat.  Bila appendisitis infiltrat ini menyembuh dan kemudian gejalanya hilang timbul dikemudian hari maka terjadi appendisitis kronis (Junaidi ; 1982). 

C.       Etiologi

1.   Ulserasi pada mukosa

2.   Obstruksi pada colon oleh fecalit (faeses yang keras)

3.   Pemberian barium

4.   Berbagai macam penyakit cacing

5.   Tumor

6.   Striktur karena fibrosis pada dinding usus

D.       Insiden

Apendisitis sering terjadi pada usia tertentu dengan range 20-30 tahun. Pada wanita dan laki-laki insidennya sama kecuali pada usia pubertas dan usia 25 tahun wanita lebih banyak dari laki-laki dengan perbandingan 3 : 2

E.        Pencegahan

Pencegahan pada apendisitis yaitu dengan menurunkan resiko obstruksi atau peradangan pada lumen apendik. Pola eliminasi klien harus dikaji, sebab obstruksi oleh fecalit dapat terjadi karena tidak adekuatnya diit serat, diit tinggi serat.

Perawatan dan pengobatan penyakit cacing juga meminimalkan resiko. Pengenalan yang cepat terhadap gejala dan tanda apendiksitis meminimalkan resiko terjadinya gangren, perforasi, dan peritonitis.        

II.          ASUHAN KEPERAWATAN

2.1  Pengkajian

2.1.1        Anamnese

1)      Identitas

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, tanggal atau jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa, nama orang tua, alamat, umur pendidikan, pekerjaan, pekerjaan orang tua, agama dan suku bangsa.

2)      Riwayat penyakit sekarang

Klien dengan post appendiktomy mempunyai keluhan utama nyeri yang disebabkan insisi abdomen.

3)      Riwayat penyakit dahulu

Meliputi penyakit apa yang pernah diderita oleh klien seperti hipertensi, operasi abdomen yang lalu, apakah klien pernah masuk rumah sakit, obat-abatan yang pernah digunakan apakah mempunyai riwayat alergi dan imunisasi apa yang pernah diderita.

4)      Riwayat penyakit keluarga

Adalah keluarga yang pernah menderita penyakit diabetes mellitus, hipertensi, gangguan jiwa atau penyakit kronis lainnya uapaya yang dilakukan dan bagaimana genogramnya.

5)      Pola Fungsi Kesehatan

·         Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat

Adakah kebiasaan merokok, penggunaan obat-obatan, alkohol dan kebiasaan  olah raga (lama frekwensinya), bagaimana status ekonomi keluarga kebiasaan merokok dalam mempengaruhi lamanya penyembuhan luka.

·         Pola Tidur dan Istirahat

Insisi pembedahan dapat menimbulkan nyeri yang sangat sehingga dapat mengganggu kenyamanan pola tidur klien.

·         Pola aktifitas

Aktifitas dipengaruhioleh keadaan dan malas bergerak karena rasa nyeri luka operasi, aktifitas biasanya terbatas karena harus bedrest berapa waktu lamanya setelah pembedahan.

·         Pola hubungan dan peran

Dengan keterbatasan gerak kemungkinan penderita tidak bisa melakukan peran baik dalam keluarganya dan dalam masyarakat, penderita mengalami emosi yang tidak stabil.

·         Pola sensorik dan kognitif

Ada tidaknya gangguan sensorik nyeri, penglihatan, pearaan serta pendengaran, kemampuan berfikir, mengingat masa lalu, orientasi terhadap orang tua, waktu dan tempat.

·         Pola penanggulangan  stress

Kebiasaan klien yang digunakan dalam mengatasi masalah.

·         Pola tata nilai dan kepercayaan

Bagaimana keyakinan klien pada agamanya dan bagaimana cara klien mendekatkan diri dengan tuhan selama sakit.

2.1.2        Pemeriksaan Fisik

1)      Status kesehatan umum

Kesadaran biasanya kompos mentis, ekspresi wajah menahan sakit tanpa sakit ada tidaknya kelemahan.

2)      Integumen

Ada tidaknya oedem, sianosis, pucat, pemerahan luka pembedahan pada abdomen sebelah kanan bawah.

3)      Kepala dan Leher

      Ekspresi wajah kesakitan  pada konjungtiva lihat apakah ada warna pucat.

4)      Thoraks dan Paru

Apakah bentuknya simetris, ada tidaknya sumbatan jalan nafas, gerakan cuping hidung maupun alat Bantu nafas frekwensi pernafasan biasanya normal (16 – 20 kali permenit).  Apakah ada ronchi, whezing, stridor.

5)      Abdomen

Pada post operasi biasanya sering terjadi ada tidaknya pristaltik pada usus ditandai dengan distensi abdomen, tidak flatus dan mual, apakah bisa kencing spontan atau retensi urine, distensi supra pubis, periksa apakah produksi urine cukup, keadaan urine apakah jernih, keruh atau hematuri jika dipasang kateter periksa apakah mengalir lancar, tidak ada pembuntuan serta terfiksasi dengan baik.

6)      Ekstremitas

Apakah ada keterbatasan dalam aktivitas karena adanya nyeri yang hebat, juga apakah ada kelumpuhan atau kekakuan.

2.1.3        Pemeriksaan Penunjang.

1)      Pemeriksaan Laboratorium

Darah        :  Ditemukan leukosit 10.000 – 18.0000 mn.

Urine         :  Ditemukan sejumlah kecil leukosit dan eritrosit .

2)      Pemeriksaan Radiologi

BOF, tampak distensi sekum pada appendisitis akut.

2.2  Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan/Kriteria	Intervensi
1.	Nyeri abdomen berhu-bungan dengan obstruksi dan peradangan apen-diks. Subyektif : ·      Nyeri daerah pusar menjalar ke daerah perut kanan bawah. ·      Tungkai kanan tidak dapat diluruskan. Obyektif : ·      Nyeri tekan di titik Mc Burney.	Nyeri berkurang. Kriteria : Klien mengungkapkan rasa sakit berkurang. Wajah dan posisi tubuh tampak rileks	·      Kaji tanda vital ·      Kaji keluhan nyeri, tentukan lokasi, jenis dan intensitas nyeri. Ukur dengan skala 1-10. ·      Jelaskan penyebab rasa sakit, cara mengurangi. ·      Beri posisi ½ duduk untuk mengurangi penyebaran in-feksi pada abdomen. ·      Ajarkan tehnik relaksasi. ·      Kompres es pada daerah sakit untuk mengurangi nyeri. ·      Anjurkan klien untuk tidur pada posisi nyaman (miring dengan menekuk lutut kanan). ·      Puasa makan minum apabila akan dilakukan tindakan. ·      Ciptakan lingkungan yang tenang. ·      Laksanakan program medik. ·      Pantau efek terapeutik dan non terapeutik dari pembe-rian analgetik.
2.	Resiko kekurangan vo lume cairan berhubung an dengan mual, mun- tah, anoreksia dan diare.	Cairan dan elektrolit da-lam keadaan seimbang. Kriteria : Turgor kulit baik. Cairan yang keluar dan masuk seimbang.	·      Observasi tanda vital suhu, nadi, tekanan darah, perna-pasan tiap 4 jam. ·      Observsi cairan yang keluar dan yang masuk. ·      Jauhkan makanan/bau-bauan yang merangsang mual atau muntah. ·      Kolaborasi pemberian infus dan pipa lambung
3.	Kurang pengetahuan tentang prosedur per-siapan dan sesudah operasi. Subyektif Klien / keluarga ber-tanya tentang prosedur persiapan dan sesudah operasi Obyektif Klien tidak kooperatif terhadap tindakan per-siapan operasi.	Setelah diberikan penje-lasan klien memahami tentang prosedur per-siapan dan sesudah operasi Kriteria Klien kooperatif dengan tindakan persiapan operasi maupun sesudah operasi. Klien mendemonstrasikan latihan yang diberikan.	·      Jelaskan prosedur persiapan operasi. Þ   pemasangan infus. Þ  puasa makan & minum sebelumnya 6 - 8 jam. Þ  cukur daerah operasi. ·      Jelaskan situasi dikamar bedah. ·      Jelaskan aktivitas yang perlu dilakukan setelah operasi. Þ  Latihan batuk efektif. Þ  mobilisasi dini secara pasif dan aktif  bertahap.
4.	Kerusakan integritas ku-lit berhubungan dengan luka pembedahan.	Luka insisi sembuh tanpa ada tanda infeksi.	·      Pantau luka pembedahan dari tanda-tanda peradangan: demam, kemerahan, bengkak dan cairan yang keluar, warna jumlah dan karak-teristik. ·      Rawat luka secara steril. ·      Beri makanan berkualitas atau dukungan klien untuk makan. Makanan mencukupi untuk mempercepat proses penyembuhan. ·      Beri antibiotika sesuai program medik.

---

DAFTAR PUSTAKA :

Carpenito, L.J. (2001), Buku Saku Diagnosa Keperawatan, EGC, Jakarta.

Doengoes, M.E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, EGC, Jakarta.

Rothrock, J.C. (2000), Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif, EGC, Jakarta.

Sjamsuhidajat, R. & Jong, W.D. (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi, EGC, Jakarta.

---

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

---

I.          IDENTITAS KLIEN

Nama               : Tn. Su.                                   No. Reg.          : 01063883

Umur               : 26 tahun                                Tgl. MRS        : 25 Mei 2002

Jenis Kelamin  : ♂                                           Diagnosa         : Appendisitis Akut/

Suku/Bangsa   : Jawa/Indonesia                                               Post Appendektomi

Agama             : Islam

Pekerjaan         : Karyawan Percetakan

Pendidikan      : SLTA

Alamat            : Kedung Tarukan Wetan, Surabaya

Penanggung    : Sendiri

II.       RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

2.1     Riwayat Sebelum Sakit:

Penyakit berat yang penah diderita   :  --

Obat-obat yang biasa dikonsumsi     : --

Kebiasaan berobat                             : Dokter

Alergi                                                 : --

Kebiasaan merokok/alkohol              : --

2.2     Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama MRS       :  Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS (24/5-02), demam (+), mual (+), muntah (+).

Keluhan utama saat ini    :  Nyeri pada luka operasi.

Riwayat keluhan utama   : Klien menjalani operasi appendektomi pada tanggal 26/5-02 karena appendisitis perforasi, saat pembedahan didapatkan pus ± 25 ml, saat ini luka tertutup kasa steril, suppurasi (-), handschoen drain sudah diaff (28/05-02 jam 09.00 pagi). Klien mengeluh nyeri pada luka operasi, demam (+), menggigil (-), bising usus meningkat, diare (+) sejak tadi malam (27/5-02 jam 21.00) sudah 5 kali, volume setiap kali diare ± 200 ml, mual (-), muntah (-). Terpasang infus pada lengan kanan, nyeri lokasi pungsi infus (+), kemerahan (+).

2.3     Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:

 

2.4     Riwayat Kesehatan Lingkungan : --

2.5     Riwayat Kesehatan Lainnya:

Alat bantu yang dipakai:

-Gigi palsu                       : ٱ ya                 ٱ tidak

-Kaca mata                      : ٱ ya                 ٱ tidak

-Pendengaran                   : ٱ ya                 ٱ tidak

-Lainnya (sebutkan)         : --

III.    OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

3.1     Keadaan umum : Kesadaran baik, sakit sedang, tampak lemah, tirah baring.

3.2     Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S     : 38,9 ⁰C (axilla)

N     : 108 x/mnt, teratur, lemah.

TD : 120/80 mmH, lengan kanan, berbaring

RR : 24   x/mnt, normal

TB   : 156 cm

BB : 57 kg.

3.3     Body Systems:

3.3.1        Pernapasan (B1: Breathing)

Hidung               : anosmia (-), deviasi septum (-) rhinorhea (-)

Trachea               : tak ada kelainan.

Suara tambahan : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)

Bentuk dada      : simetris

3.3.2        Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Keluhan              : pusing (-), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)

Suara jantung     : S1/S2 normal/murni

3.3.3        Persyarafan (B3: Brain)

Kesadaran           : Composmentis        GCS: E = 4, V = 5, M = 6

Pupil                   : isokor, reaksi cahaya (+)/normal

Refleks tendon   : normal

Persepsi sensori  : tak ada kelainan

3.3.4        Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine    : ± 1500-2000 ml/24 jam;    

Frekuensi            : > 5/hari

Warna                 : kekuningan

Bau                     : biasa

Keluhan              : tidak ada masalah

3.3.5        Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok  : fungsi mengunyah baik, fungsi menelan baik, kebersihan mulut baik.

Abdomen                    :  bising  usus  meningkat,  distensi (-),  nyeri tekan (+), luka (+) post operasi appendektomi.

Rectum                        :  tdk dikaji

BAB                            :  diare  sejak  tadi  malam  (27/05-02 jam 21.00),  sudah  5 kali, volume setiap kali BAB ± 200 ml.

Diet                              :  bubur saring (vloy barr)

3.3.6        Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi   : normal/bebas

Extremitas                                  : tak ada kelainan

Tulang belakang                         : tak ada kelainan

Kulit                                           :

- Warna kulit  : pigmentasi normal

- Akral           : hangat

- Turgor          : cukup

3.3.7        Sistem Endokrin

Terapi hormon : --

Karakteristik sex sekunder: normal

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan

3.3.8        Sistem Reproduksi

Laki-laki:

-Kelamin                        : bentuk normal, kebersihan baik.

                                        

IV.    PSIKOSOSIAL

Sosial/Interaksi:

Dukungan keluarga                                 : aktif

Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif

Reaksi saat interaksi                                : cukup koperatif

Spiritual:

Konsep tentang penguasa kehidupan      : Allah

Sumber kekuatan/harapan saat sakit        : Allah

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sholat

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: ibadah

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini: Ya

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya

Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan

Kebutuhan Pembelajaran:

-          Klien menyatakan takut makan untuk menghindari nyeri perut, porsi yang disediakan tidak dihabiskan.

-          Klien menyatakan takut bergerak (tidur miring ke kiri-kanan, duduk) karena luka di perutnya.

V.       PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium       : (27/5-2002)

-          Leukosit 13.000/ml

-          Hb 14 g/dl

VI.    TERAPI

Tgl 28/5-2002:

- Diet lunak

- Infus RL : D5 = 2 : 2

- Inj. Kalfoxin 3 X 1 g

- Fortagyl 3 x 500 mg

- Antrain 3 x 1 amp.   

 

 ANALISIS DATA

Data	Penyebab	Masalah
DS: -    Klien mengeluh berak encer sejak tadi malam (27/5-02 jam 21.00), frek. 5x, volume setiap kali BAB ± 200 ml, mual (-), muntah (-). DO: -    Diare (+) -    Bising usus meningkat -    Diet lunak (Vloy barr) -    Pada operasi didapat-kan appendisitis perfo-rasi dengan pus ± 25 ml, dicuci dengan NaCl 0,9% sebanyak 2500 ml. DS: -    Klien mengeluh nyeri pada luka operasi dan lokasi pemasangan infus (lengan kanan bawah) -    Klien menyatakan takut makan untuk menghindari nyeri perut, porsi yang disediakan tidak dihabiskan. -    Klien menyatakan takut bergerak (tidur miring ke kiri-kanan, duduk) karena luka di perutnya. DO: -    Luka post operasi appendektomi (+) hari III, suppurasi (-), pera-dangan luka insisi (-) -    Terpasang infus pada lengan kanan bawah, plebitis (+) -    Klien tampak lemah, raut muka meringis, tirang baring, miring kiri/kanan (-), duduk (-) DS: - Klien mengeluh demam DO: -    SB 38,9 0C (per axilla), DN 108 x/mnt, RR 24 x/mnt,TD 120/80 mmHg. -    Menggigil (+), keringat dingin (+) -    Lekosit 13.000/ml -    Plebitis lokasi pema-sangan infus (+) -    Akral hangat	Appendisitis perforasi ↓ Appendektomi ↓ Peradangan lokal usus (ileosaekal) ↓ Permeabilitas pembuluh darah meningkat Peningkatan peristaltik usus ↓ Peningkatan pengeluaran cairan ke dalam lumen usus ↓ Diare ↓ Kekurangan volume cairan Appendisitis perforasi ↓ Appendektomi ↓ Kontinuitas jaringan terputus Pelepasan neurotransmitter penyebab nyeri (bradikinin, histamin, enzim proteolitik, dll) ↓ Peningkatan eksitabilitas  reseptor nyeri ↓ Respon nyeri periper + viseral Appendisitis perforasi Tindakan invasif appendektomi Tindakan invasif pemasangan infus ↓ Peradangan lokal dan sistemik ↓ Pelepasan virogen ke dalam darah ↓ Rangsangan pada termoreseptor ↓ Peningkatan suhu tubuh	Risiko kekurangan volume cairan. b/d kehilangan berlebihan melalui feses dan intake terbatas (mual). Nyeri (akut) b/d luka insisi post appendektomi. Hipertemia b/d proses inflamasi lokal dan sistemik sekunder terhadap appendisitis perforasi.

 

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Hipertemia b/d proses inflamasi lokal dan sistemik sekunder terhadap appendisitis perforasi.

2.      Nyeri (akut) b/d luka insisi post appendektomi.

3.      Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan berlebihan melalui feses dan intake terbatas.

INTERVENSI

No & Tanggal	Dx.Keperawatan & Kriteria Hasil	Rencana Tindakan	Rasional
28/4-02	Hipertemia b/d proses inflamasi lokal dan sistemik sekunder terhadap appendisitis perforasi. Kriteria hasil: Klien akan dapat mempertahankan suhu tubuh normal (36-37 0C), tanda vital lainnya dalam batas normal. Nyeri (akut) b/d luka insisi post appendek-tomi. Kriteria hasil: Klien akan: 1.   melaporkan nyeri hilang atau terkon-trol 2.   tampak rileks 3.   dapat tidur malam selama 6-8 jam. Risiko kekurangan volume cairan b/d hipertermia, diare dan intake terbatas. Kriteria hasil: Klien akan memperta-hankan keseimbangan cairan dengan tanda: 1.   mukosa lembab, 2.   turgor kulit baik, 3.   tanda vital dalam batas normal, 4.   haluaran urine ade-kuat (1500-2000 ml/ 24 jam)	1.   Lakukan kompres dingin (air biasa) 2.   Diskusikan bersama klien faktor-faktor risiko pencetus hipertermia (dehidrasi, proses peradangan lokal/sistemik) 3.   Kolaborasi pemberian antipire- tika sesuai indikasi. 4.   Pantau suhu tubuh dan tanda vital setiap jam selama fase serangan demam. 1.   Pertahankan istirahat dengan variasi posisi semi Fowler, miring kiri-kanan, supinasi dengan lulut ditekuk. 2.   Dorong ambulasi dini 3.   Berikan aktivitas hiburan terapeutik. 4.   Berikan obat analgetik dan antibiotika sesuai program terapi. 5.   Pantau perkembangan keluhan nyeri (skala, lokasi, frekuensi, durasi dan faktor pencetus) 6.   Pantau keadaan luka insisi pasca bedah: 7.   Pantau dampak nyeri terhadap aktivitas dan istirahat klien 1.   Pertahankan asupan diet sesuai toleransi klien. 2.   Pertahankan asupan cairan yang adekuat, anjurkan minum sedikitnya 2000 ml/24 jam (200 ml/2 jam) 3.   Kaji tanda-tanda dehidrasi, frekuensi diare, volume dan karakteristik feses.	Dapat memberikan efek ketenangan psikologis walaupun mekanisme penurunan suhu antara kompres dingin dan kompres hangat masih diperdebatkan. Demam dapat timbul sebagai reaksi tubuh terhadap keadaan infeksi dan peradangan lokal maupun sistemik, begitu juga dehidrasi dapat meningkatkan suhu tuhu tubuh. Antipiretika diperlukan dalam menurunkan suhu tubuh yang ekstrim untuk mencegah komplikasi neurologis. Memantau perkembangan masalah klien. Menurunkan tegangan abdomen. Meningkatkan normalisasi fungsi organ (merangsang peristaltik dan kelancaran flatus, menurunkan keti-dak-nyamanan abdomen. Mengalihkan fokus perha-tian klien terhadap nyeri, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan ke-mampuan koping klien. Analgetika mengurangi nyeri. Antibiotika membu-nuh/menghambat pertum-buhan kuman sehingga dapat mencegah/meng-atasi proses infeksi yang menimbulkan nyeri. Menilai perkembangan masalah klien. Menilai keadaan luka insisi bedah sebagai pencetus timbulnya nyeri. Menilai dampak nyeri terhadap kemungkinan timbulnya masalah baru. Pemberian diet pada klien pasca bedah usus perlu diberikan secara bertahap sesuai kemampuan tole-ransi untuk mencegah komplikasi (obstipasi, kembung, diare) Asupan cairan yang adekuat dibutuhkan untuk mengimbangi kehilangan akibat hipertermia di samping sebagai upaya menurunkan suhu tubuh. Menilai perkembangan masalah klien.

 

Tgl	Jam	Tindakan Keperawatan	Nama Perawat
28/05-02	16.00 16.15 16.30 17.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 16.30 16.45 17.00 17.00 19.30 19.30 19.30 07.00 14.00 16.00 18.00 20.00 22.00 19.45	Dx.1   Hipertermia … 1.   Menunjukkan kepada klien/keluarga cara pelaksanaan kompres dingin (air biasa) 2.   Aff infus (plebitis) 3.   Mendiskusikan bersama klien dan keluarga faktor-faktor risiko pencetus hipertermia (dehidrasi, proses peradangan lokal/sistemik) 4.   Memberikan antipiretika sesuai indikasi. -       Injeksi Antrain 1 ampul. 5.   Memantau suhu tubuh dan tanda vital setiap jam selama fase serangan demam: -       S: 38,9  N: 108  TD: 120/80  RR: 24 -       S: 38,5  N: 100  TD: 110/70  RR: 22 -       S: 38,0  N: 100  TD: 110/70  RR: 20 -       S: 37,6  N: 92    TD: 110/70  RR: 20 -       S: 37,5  N: 92    TD: 110/70  RR: 18 Dx.2   Nyeri … 1.   Membantu klien melakukan perubahan posisi baring (semi Fowler, miring kiri-kanan, supinasi dengan lulut ditekuk) 2.   Menjelaskan pentingnya ambulasi dini dan mendorong klien melakukannya. 3.   Mendampingi klien saat serangan nyeri, melaukan masase ringan pada permukaan abdomen, mengajarkan latihan napas dalam. 4.   Memberikan obat-obatan: -       Mylanta untuk mengurangi kembung -       Inj. Kalfoxin 1 g -       Fortagyl 500 mg 5.   Memant`u perkembangan keluhan nyeri -       skala: sedang (5-6) -       lokasi: abdomen kanan bawah -       frekuensi: menetap -       durasi: menetap -       faktor pencetus: luka insisi pasca bedah 6.   Memantau keadaan luka insisi pasca bedah: -       Tanda-tanda peradangan (-) -       Suppurasi (-) 7.   Memantau dampak nyeri terhadap aktivitas dan istirahat klien: -       Ambulasi: terbatas, takut bergerak -       Istirahat/tidur: tidak terkaji Dx.3   Risiko kekurangan volume cairan 1.   Membantu klien makan malam, diet bubur halus, tidak dihabiskan. 2.   Menyusun jadual minum bersama klien dengan program 200 ml/2 jam: -       200 ml √ -       200 ml √ -       200 ml √ -       200 ml √ -       200 ml 3.   Mengkaji tanda-tanda dehidrasi, frekuensi diare, volume dan karakteristik feses. -       Mukosa mulut lembab, turgor cukup, tanda-tanda dehidrasi (-) -       Frekuensi diare (16.00-20.00) 1x -       Volume feses ± 200 ml -       Karakteristik: encer, ampas (+), lendir (-), darah (-)

 EVALUASI

Tgl & No.	Diagnosa	Evaluasi	Nama Perawat
29/05-02 Jam 08.00	Dx.1 Hipertermia … Dx.2 Nyeri (akut) … Dx.3  Risiko keku-rangan volume cairan	S:  Keluhan  demam  (-),  sejak  tadi  malam  tidak demam lagi. O:  S: 37,4  N: 88    TD: 110/70  RR: 18 A:  Masalah teratasi P:   Pantau timbulnya demam berulang S:   Keluhan  nyeri  (+),  lebih  mendingan  dari kemarin, skala 3-4 (ringan), tidur nyenyak (± 6-7 jam) O:  - Ekspresi wajah rileks -   Tanda-tanda peradangan luka insisi bedah (-) A:  Masalah teratasi sebagian. P:   - Lanjutkan intervensi no. 4 dan 5 -   Tekankan bahwa nyeri akan berkurang seiring dengan proses penyembuhan luka bedah S:   Keluhan diare (-) O:  Tanda-tanda  dehidrasi (-),  mukosa  mulut   lem-bab, turgor kulit baik, tanda vital (lihat Dx.1), diet bubur kasar, minum habis 200 ml/2 jam. A:  Masalah teratasi P:   Pantau berulangnya diare Catatan: - Klien KRS jam 12.00 dengan persetujuan tim kesehatan.	A. Kadir A A. Kadir A A. Kadir A

 EVALUASI

Tgl & No.	Diagnosa	Evaluasi	Nama Perawat
22/05-02 Jam 13.00	Dx. 1 Nyeri … Dx. 2 Risiko cedera Dx. 3  Gangguan  ……...mobilitas fisik	S:  Keluhan nyeri (+), skala sedang (berkurang) O:  Luka  fraktur  terbuka  (+),   pembalut  bersih/ke-ring, perdarahan (-). A:  Masalah belum teratasi P:   Lanjutkan intervensi no. 5 dan 6. S:   Keluhan demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-) O:  - VS: T 120/70, N 88, t 37,8 0C, RR 20       - Edema area fraktur berkurang, kulit hangat. A:  Masalah belum teratasi P:   Lanjutkan intervensi no. 1, 4 dan 5 S:   Keluhan nyeri bila bergerak (+) O:  - OF Fibula (+), nyeri (+) -   Edema area fraktur (+) -   Terapi restriktif (+) -   Keadaan umum baik A:  Masalah teratasi sebagian P:   - Lanjutkan intervensi no. 2, 3 dan 4. -   Kolaborasi pemeriksaan Hb/Ht. -   Persiapkan klien untuk menjalani pemasangan traksi (Kamis, 23/05-2002)	A. Kadir A A. Kadir A A. Kadir A

EVALUASI

Tgl & No.	Diagnosa	Evaluasi	Nama Perawat
23/05-02 Jam 14.00 24/05-02 Jam 09.00	-- --	Klien menjalani pemasangan skeletal traksi pada jam 10.00 Klien pindah ke Ruang Bedah B	A. Kadir A A. Kadir A.